近日，Medscape 發(fā)布了一項針對醫(yī)生職業(yè)倦怠的數(shù)據(jù)報告。在調(diào)查了來自 29 個不同科室的 13000 多名醫(yī)生后，研究發(fā)現(xiàn) 47% 的醫(yī)生存在職業(yè)倦怠。這一數(shù)字高于去年的 42%。
而據(jù)調(diào)查，中國醫(yī)生職業(yè)倦怠率高達 66.5～87.8%，遠高于其他國家。
不同科室的醫(yī)生倦怠情況也不同。根據(jù) Medscape，急診醫(yī)師的職業(yè)倦怠程度大幅上升，從去年的 43% 上升到今年的 60% ，成為所有科室中倦怠比例最高的一科。
急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、婦產(chǎn)科成為職業(yè)倦怠前三名的科室。圖源：Medscape
66.5% 的醫(yī)生存在職業(yè)倦怠
職業(yè)倦?。╞urnout），這一概念由美國社會心理學(xué)家 Maslach 于 80 年代系統(tǒng)提出，指個體在工作重壓下產(chǎn)生的長期身心疲勞與耗竭的狀態(tài)，包括情緒衰竭、人格解體、成就感低。
情緒衰竭是職業(yè)倦怠的中心點，也是被廣泛認可的倦怠綜合征強制性標(biāo)準(zhǔn)，代表著情緒過度擴張、疲憊；人格解體是感到自我的全部或部分是不真實、虛假的，產(chǎn)生對生活的消極態(tài)度；對工作成就感也會降低。
出現(xiàn)這三種狀態(tài)的醫(yī)生，可能正在經(jīng)歷職業(yè)倦怠，進而產(chǎn)生精疲力竭、頭痛、失眠等癥狀，增加醫(yī)生的抑郁/焦慮程度，甚至可能導(dǎo)致自殺。對于醫(yī)院來說，則可能導(dǎo)致醫(yī)生離職率上升，對患者診療出現(xiàn)風(fēng)險。
產(chǎn)生職業(yè)倦怠的因素很多，對于處于不同年齡段、不同國別、甚至同一個醫(yī)生在不同的時段，都會出現(xiàn)不同的影響因素。
2018 年，丁香園曾做過一篇有關(guān)職業(yè)倦怠的文章，細數(shù)其影響因素：工作負荷、職業(yè)環(huán)境、收入、文書負擔(dān)等等。Medcape 2022 年的報告也列出了最新的影響因素排名，其中，過多的行政工作（例如文書）占據(jù) 60%，占據(jù)第一名。其次為未得到同僚信任、過勞。
產(chǎn)生職業(yè)倦怠的因素。圖源：Medscape
當(dāng)然，導(dǎo)致職業(yè)倦怠產(chǎn)生的因素遠不止上述列表的種種。對于中國醫(yī)生也會有特殊的因素。
Front Public Health 在 2022 年 1 月針對 25120 名中國醫(yī)生調(diào)研，60.8% 的參與者承認了自身存在至少一種倦怠癥狀，11.2% 的參與者認為存在全部倦怠癥狀（情緒衰竭、人格解體、成就感低），整體患病率高達 66.5～87.8%。
其中，男性醫(yī)務(wù)人員、工作年限較短、在三級醫(yī)院工作；以及精神科、重癥監(jiān)護、急診科、內(nèi)科、腫瘤科和兒科專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員倦怠的風(fēng)險較高。
那么，是什么導(dǎo)致中國醫(yī)生更容易發(fā)生職業(yè)倦??？
中國醫(yī)生的不同
1. 中國醫(yī)生與總?cè)丝诒壤齼H為 1:343，低于西方 1:280
2019 年 6 月～2020 年 1 月，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、香港中文大學(xué)做出的中國醫(yī)生職業(yè)倦怠研究顯示中國醫(yī)生比例低：截至 2021 年底，中國執(zhí)業(yè)醫(yī)生達 408 萬人，醫(yī)生與總?cè)丝诘谋壤秊?1:343，低于西方國家比例（約為 1:280）。
醫(yī)生的比例低，意味著單個醫(yī)生承擔(dān)的診療任務(wù)、工作時間都會增多，由此產(chǎn)生負荷狀態(tài)。
同時，中國存在醫(yī)療資源不均的問題：北京、上海、深圳等一線城市，吸收著附近省市的患者；三級醫(yī)院也在吸收本該去基層醫(yī)院就診的患者。這也側(cè)面印證了協(xié)和及中大「三級醫(yī)院醫(yī)生更易職業(yè)倦怠」結(jié)論，研究發(fā)現(xiàn) 88.5% 的三級醫(yī)院醫(yī)生倦怠程度，高于基層醫(yī)院醫(yī)生。
BMJ 另一項研究顯示，在 17 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展鼓勵基層醫(yī)院就診改革后，即使基層醫(yī)院的就診次數(shù)增加，但醫(yī)院的支出并沒有波動，大部分就診患者只是為了獲得去上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)院單。
改善醫(yī)生短缺的狀態(tài)似乎并不容易。在過去十年中，由于醫(yī)生資格考試的通過率下降、工作量過重、醫(yī)患糾紛以及醫(yī)生收入下降等原因，許多醫(yī)學(xué)生決定轉(zhuǎn)行。在一項針對 1613 名未來具備執(zhí)業(yè)資格的研究生調(diào)查中，有 60.8% 的人有轉(zhuǎn)行意愿，這個數(shù)字是非醫(yī)學(xué)研究生的兩倍。BMJ 預(yù)測，到 2035 年，中國至少缺少 20 萬名兒科醫(yī)生、16.1 萬名全科醫(yī)生和 4 萬名精神科醫(yī)生。
醫(yī)生比例低、工作負荷，進而出現(xiàn)職業(yè)倦怠；而工作負荷等因素，又讓一些醫(yī)學(xué)生放棄從醫(yī)，似乎陷入一個循環(huán)。
除了醫(yī)生人數(shù)不足，另一個可能造成特殊性的原因是，中國醫(yī)生正在面臨更多的醫(yī)療暴力。
2. 中國醫(yī)療暴力案件以 11% 增長
BMC Health Serv Res 曾于 2020 年發(fā)文，認為醫(yī)護人員的公共場所暴力已成為一個全球性問題。文章特別提出「中國醫(yī)生尤甚」，中國醫(yī)療暴力呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。
在中國，因醫(yī)療糾紛而受傷的醫(yī)務(wù)人員從 2002 年的 2604 人，增加到 2006 年的 5519 人，再到 2010 年的 17000 人，逐年增長約 11%。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會 2018 年的調(diào)查，超過 60% 的醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)歷過醫(yī)患沖突，全國超過 63% 的醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，因心懷不滿的患者及其親屬行兇而受傷、致殘甚至死亡。
柳葉刀曾發(fā)文「中國醫(yī)生正在遭受威脅」，呼吁結(jié)束對中國醫(yī)生的暴力行為。文中指出，倘若不徹底改善醫(yī)生的經(jīng)濟和社會地位，暴力行為可能難以終止。
不結(jié)束針對醫(yī)生的暴力行為，職業(yè)倦怠的解決會變成偽命題。
3. 超半數(shù)規(guī)培醫(yī)生表示月薪不足三千元
除了一些行醫(yī)過中出現(xiàn)的因素，即使在醫(yī)師生涯前期，就可能存在倦怠的隱患。已有研究表明，中國醫(yī)生的職業(yè)倦怠從學(xué)生時代即會萌芽。
這源于中國的醫(yī)生培養(yǎng)制度與其他國家不同。對于中國醫(yī)生來說，近十年的的求學(xué)路他們與同齡人的步調(diào)并不一致，可能面臨同齡人薪水豐厚，而規(guī)培期的自己月收入不足千元的差距感。
2020 年，丁香園曾針對規(guī)培生做過一項月收入調(diào)查，近三成（27.5%）表示每月收入在 1000 元以下，其中 8% 的人表示規(guī)培期間「沒有收入」，每月收入在 3000 元以上的占 32.3%。
在每月收入在 3000 元以上的人員中，50.6% 的是社會人規(guī)培，44.9% 的單位人規(guī)培，專碩四證合一僅占 4.4%。
而在美國，規(guī)培醫(yī)生的年收入約為 6.34 萬美元，遠高于美國居民平均年收入。
規(guī)培醫(yī)生薪資統(tǒng)計
以上幾個因素，醫(yī)生人數(shù)少、醫(yī)療暴力、規(guī)培制度等等，早已成為老生常談，卻又一直未解決。落回到醫(yī)生自身，其心理原因可能也讓職業(yè)倦怠隱匿至更深處。
亟待解決的職業(yè)倦怠
1. 職業(yè)倦怠被醫(yī)生忽視
提起心理原因，可能會讓人誤解為「因為 TA 心理脆弱，所以 TA 更容易職業(yè)倦怠。」
而事實恰好相反。因為 TA 面對困難時的復(fù)原力強，反而會使職業(yè)倦怠被自己忽視。
復(fù)原力，指個體面對逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力事件的良好適應(yīng)過程，也就是個人面對困難經(jīng)歷的反彈能力。它的基本特征有三點：接受并戰(zhàn)勝困難的能力；處理危機的能力；尋求解決辦法的能力。
那么，復(fù)原力和職業(yè)倦怠呈現(xiàn)怎樣的關(guān)系？
舉個例子，Br J Gen Pract 曾調(diào)查中國和美國醫(yī)護復(fù)原力，中國平均評分為 63，美國為 32。在新冠疫情期間，美國降至 29 左右，而中國醫(yī)護反而升至 70 以上，反映出中國醫(yī)護面對逆境時較高的反彈力。
中美醫(yī)護復(fù)原力對比
這一數(shù)據(jù)并不說明中國醫(yī)生的職業(yè)倦怠低于美國，反而說明當(dāng)逆境襲來，高復(fù)原力讓中國醫(yī)護捱過至暗時刻，借此掩蓋了中國醫(yī)生的倦怠。Appl Psychol Health Well Being 的另一項研究同樣表明，面對嚴(yán)峻態(tài)勢時候，醫(yī)生的復(fù)原力能起到緩沖作用，保護個人免受不良事件的影響。
當(dāng)眼前的壓力事件褪去，醫(yī)生通過復(fù)原力調(diào)整自我的狀態(tài)，沖淡了對職業(yè)倦怠的重視。
復(fù)原力高，利于加強團隊協(xié)作，維持正常診療，但對于個人來說可能并不是好事，醫(yī)生為了應(yīng)對極具挑戰(zhàn)性的生活壞境，可能會通過避免和否認來呈現(xiàn)虛幻的積極性，用對未來不切實際的樂觀情緒過度補償，也就是創(chuàng)傷后生長（PTG）。
已有研究表明，復(fù)原力和 PTG 呈現(xiàn)正相關(guān)。也就是說，醫(yī)護面對種種困境出現(xiàn)職業(yè)倦怠，為了克服倦怠增強個人復(fù)原力，過程中出現(xiàn) PTG；通過不真實的積極情緒緩解心理壓力，導(dǎo)致最初的職業(yè)倦怠被遺忘、忽視、甚至意識不到。
當(dāng)然，即便是能夠識別出自己職業(yè)倦怠的醫(yī)生，可能也在消極解決問題。
2. 僅 26% 的醫(yī)生會尋求幫助
2020 年，一項針對外科醫(yī)生調(diào)查顯示，只有 26% 的醫(yī)生在經(jīng)歷職業(yè)倦怠時會尋求幫助。最主要的原因，是擔(dān)心尋求治療被人所知，影響自己執(zhí)業(yè)。
阻礙醫(yī)生尋求幫助的因素。圖源：Medscape
Medcape 也針對阻礙因素做了調(diào)查。結(jié)果顯示，有 49% 的醫(yī)生認為自己能獨立解決職業(yè)倦怠問題，因而并不會選擇向?qū)I(yè)人士求助。大部分醫(yī)生會選擇用聽音樂、和家人聊天、補充睡眠來緩和自己的倦怠癥狀。但緩和并不根治底層問題，醫(yī)生被迫在耗竭、復(fù)原中循環(huán)往復(fù)。
除了以上兩點內(nèi)因，近幾年比較特殊的是新型冠狀病毒流行。在這一期間，新冠給醫(yī)護人員帶來額外的心理壓力。
3. 新冠疫情帶來新壓力
在 2020 年 3 月、2020 年 10 月和 2021 年 3 月三個時間點，一項針對 42 個醫(yī)療保健組織的 20497 名醫(yī)護人員的調(diào)查顯示，醫(yī)護人員的壓力和倦怠水平正在顯著升高。超過 30% 的醫(yī)院住院部員工的日常壓力評分「高或非常高」，61% 的人表示「高度恐懼」，40% 的受訪者承認焦慮或抑郁不斷升級。
在新冠背后，諸多因素正在困擾著醫(yī)護人員。Int Orthop 列舉「害怕自己感染」「害怕傳染給家人」「擔(dān)心防護用品不足」「擔(dān)心患者死去」「工作時間過長」等等。
Int Orthop 列舉的因素。圖源：參考資料[1]
一位來自一線的醫(yī)生接受 Front Psychol 采訪時說，疫情早期由于能力不足，只收重癥患者，預(yù)后都很差?！钢形绾突颊哒f話的時候好像還不錯，但是他在那天晚上去世了，我簡直不敢相信，也無法接受?！沽硪粋€醫(yī)生說，「在和患者說話的第二天，我給病人帶來了橙子。到了卻發(fā)現(xiàn)他已經(jīng)去世了。」
如今的疫情形勢雖然與兩年前已有不同，但上文也提到，職業(yè)倦怠是一種「長期」影響。即便是疫情的嚴(yán)峻性已經(jīng)褪去，留下的倦怠仍會長時間給醫(yī)護人員帶來負擔(dān)。
為了緩解醫(yī)生的職業(yè)倦怠，保證醫(yī)療系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)，每個國家都在實施相應(yīng)的舉措。
解決職業(yè)倦怠，不應(yīng)只有醫(yī)生自己
導(dǎo)致職業(yè)倦怠的主客觀因素清晰可見。相應(yīng)的，緩解職業(yè)倦怠，從此處入手。
2022 年 3 月 1 日起實施的新醫(yī)師法，為了緩解醫(yī)生的工作負荷，要求為醫(yī)師合理安排工作時間，落實帶薪休假制度，定期開展健康檢查。積極推進三級診療制度，將醫(yī)療資源分布全國，讓患者盡量做到「大病不出省」，理論上同樣可以減輕醫(yī)生的負擔(dān)。
JAMA 在 2018 年發(fā)布《醫(yī)生福祉憲章》，得到 Mayo Clinic 等知名診所的轉(zhuǎn)發(fā)?！稇椪隆泛粲踉黾俞t(yī)生福祉，減緩醫(yī)生工作節(jié)奏。文章強調(diào)，「只有當(dāng)醫(yī)生身體健康時，才最有能力與患者建立有意義的聯(lián)系并對其進行護理?！?
除了要改善現(xiàn)有的客觀壞境，另一件事就是醫(yī)生要有效辨別自己是否出現(xiàn)了倦怠。
Int J Environ Res Public Health 在 2022 年 2 月的發(fā)布的倦怠研究，列舉了職業(yè)倦怠可能會出現(xiàn)的癥狀。
輕度：受影響的人有輕微的身體癥狀（頭痛、背痛、腰痛），表現(xiàn)出一些疲勞，手術(shù)時狀態(tài)更差。
中度：出現(xiàn)失眠、注意力不足。漠然、易怒、憤世嫉俗、疲勞、無聊、逐漸失去動力，甚至沮喪、無能、內(nèi)疚和無力感，情緒疲憊。
重度：缺勤、厭惡工作、酗酒、依賴精神藥物。
極端：極度孤僻、侵略性、瀕死感、慢性抑郁和自殺未遂。
當(dāng)醫(yī)生出現(xiàn)以上癥狀時，要警惕自己是否陷入了職業(yè)倦怠，并及時向家人、朋友或同事尋求幫助。
另一個問題是，當(dāng)醫(yī)生需要幫助時，TA 能求助于誰？
可以理解的是，醫(yī)生無法將負面情緒傳達給同僚，也不愿將工作的情緒帶回給家人；既因為身處一線而產(chǎn)生倦怠，又因為倦怠而擔(dān)心影響執(zhí)業(yè)，只能選擇將情緒默默吞咽。
在這個過程中，重擔(dān)都落在醫(yī)生個人身上。醫(yī)生一直在寬慰他人，卻無人能寬慰醫(yī)生。
形成倦怠的因素不止一種，本該對此負責(zé)的人也不止醫(yī)生一方。醫(yī)院、科室、醫(yī)學(xué)院、部分制度，應(yīng)該扮演什么樣的角色，依舊是值得探討的問題。
策劃：yxtlavi
監(jiān)制：gyouza
題圖來源：視覺中國
參考資料：
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[11]Dong, L., Meredith, L. S., Farmer, C. M., Ahluwalia, S. C., Chen, P. G., Bouskill, K., Han, B., Qureshi, N., Dalton, S., Watson, P., Schnurr, P. P., Davis, K., Tobin, J. N., Cassells, A., & Gidengil, C. A. (2022). Protecting the mental and physical well-being of frontline health care workers during COVID-19: Study protocol of a cluster randomized controlled trial. Contemporary clinical trials, 117, 106768. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.cct.2022.106768
